viernes, 18 de mayo de 2007

SESION VIII: LA DEMENCIA DE ALZHEIMER

La Demencia de Alzheimer (DA) es una enfermedad degenerativa cerebral de causa hasta el momento desconocida. Comienza generalmente de manera insidiosa y progresa lentamente.

El diagnostico definitivo es anatomo-patológico, post mortem (Se observan, al microscopio, las lesiones cerebrales típicas de la enfermedad)

Algunos factores de riesgo a padecer la DA:

• Edad maternal avanzada al nacimiento
• Exposición al aluminio
• Antecedentes de traumatismo craneal
• Déficit de colina* cerebral
• Enfermedades auto inmunes
• Hipótesis viral

Una hipótesis genética plantea que el Alzheimer esta probablemente ligado a una anomalía del cromosoma 21, puesto que se ha visto que las personas que presentan una trisomia del cromosoma 21 (síndrome de Down) pasados los 30 años, desarrollan lesiones histopatológicas cerebrales semejantes a la demencia de Alzheimer. Si esta hipótesis fuera cierta, no es de extrañar entonces encontrar familiares de un paciente demente, con síndrome de Down (un hermano, por ejemplo...)

Según una de las clasificaciones estadísticas de enfermedades, los criterios diagnósticos de la DA son:

1. Aparición de un déficit cognitivo múltiple:
- Alteración de la memoria, sobre todo la de fijación (eventos recientes y cotidianos)
- Perturbación del lenguaje
- Alteraciones en la orientación en el espacio, en el tiempo y en dependencia de la gravedad, en la propia persona
- Alteración de la capacidad de realizar cabalmente una actividad motriz, a pesar de que las funciones motrices son intactas (P.e: tropezar y caerse torpemente... a menudo)
- Imposibilidad de reconocer un objeto, a pesar de que las funciones sensoriales son intactas
- Perturbación de las funciones ejecutivas (proyectos, organización, pensamiento abstracto)
2. Perturbación significativa de las funciones sociales y profesionales
3. Evolución progresiva y continua

En la DA existen también perturbaciones del comportamiento como: fabulaciones, tendencia a deambular sin rumbo, episodios delirantes, agresividad, exacerbación de rasgos de la personalidad patológicos preexistentes, etc. Más adelante abundaré al respecto.

El pronostico es sombrío. Ocasiona la muerte, en regla general, luego de una decena de anos de evolución. Múltiples tratamientos existen, algunos nuevos medicamentos han aparecido en estos últimos años para detener o incluso mejorar el déficit cognitivo. Pero los resultados son hasta el momento onerosos y dependen sobre todo del estadio de la enfermedad. Mientras mas temprano se comience el tratamiento, mejor.


Algunas consideraciones psicoanalíticas sobre la demencia:

La DA repercute sobre la dinámica psíquica del individuo. La psiquis debe agenciarse de nuevos mecanismos de adaptación (llámese neuroplasticidad o reacomodación pulsional, quizá son la misma cosa...) ante los cambios degenerativos en el cerebro. Cómo se defiende el paciente que ve su autonomía desvanecerse, una realidad difícil de aceptar o de “digerir”... y lo peor: que se trata de una realidad intrapsiquica.

La mayoría de estos mecanismos tienen que ver con “el tiempo psíquico”, como por ejemplo la regresión, la repetición y el síndrome del deslizamiento. Estos ayudan a suplir, a través del tiempo psíquico pretérito, las perdidas de capacidades actuales, la imposibilidad de “registrar” los eventos y de poder reaccionar en correspondencia.

La regresión es un “viaje en retroceso” a otros modos de satisfacción ya sobrepasados en la historia del sujeto. Según la gravedad de la enfermedad, el paciente puede regresar a modos anales o orales de satisfacción. El individuo retorna a los objetos de amor de la infancia o puede replegarse en el auto-amor. Los que rodean al paciente (frecuentemente los hijos) adoptan entonces el rol de los objetos de amor o de frustración de la infancia (los padres) Un ejemplo es la regresión al estado de “NO” del niño, que refuta todo en permanencia.

La repetición tiene algo que ver con la regresión, pero en este caso se trata de un mecanismo (igual inconsciente) consistente en la reproducción de un evento, una representación o un afecto del pasado, a través de un síntoma en el presente, generalmente “ruidoso” (un grito, un gesto agresivo, un comportamiento bizarro) que inquieta a los familiares y que suele motivar hospitalizaciones.

El síndrome del deslizamiento es una descompensación rápida del estado general de un paciente aquejado de la DA, consecuente de alguna otra afección aguda, por ejemplo: un proceso infeccioso o inflamatorio, traumatismo psíquico o físico, intervención quirúrgica, etc. El síndrome aparece cuando el sujeto se encuentra en la convalecencia de la susodicha enfermedad somática. La persona parece renunciar concientemente a vivir: ausencia de apetito y de sed, expresión clara de un deseo de morir, incontinencia (o retención) urinaria y fecal, confusión, deshidratación. Se trata de una regresión grave y masiva, un deseo de retorno al estado inorgánico.

Cualquier otro tipo de mecanismo de defensa psíquico puede aparecer o exacerbarse durante la evolución de una DA, los que serian determinados por el funcionamiento psíquico del individuo. Por ejemplo: Un paranoico podrá sentirse aun mas perseguido.

La depresión puede acompañar igualmente la evolución de la enfermedad. Desde el punto de vista sicoanalítico, un origen de la depresión en el sujeto demente puede encontrarse en el conflicto que se origina entre un Yo que se debilita y la angustia de muerte que se acrecienta. Estos es: un narcisismo (el amor a si mismo) que se desvanece al compás de la perdida de las capacidades intelectuales, del envejecimiento del cuerpo y de la libido, del aislamiento social en un mundo que cambia vertiginosamente… En fin, un Yo desvalorizado incapaz de afrontar la muerte de los contemporáneos y la muerte propia que se avecina. El ultimo recurso del demente: el Yo que estalla, que se sacrifica para no sufrir. Es el caso del Síndrome de deslizamiento: el individuo se alía a la muerte y ya no hay angustia.



Willem De Kooning. Autorretrato en espejo convexo. Litografía, 1984. El artista en sus últimos años estaba aquejado de DA, que se refleja indudablemente, en sus pinturas.

DeKoon_Self_Port

Obsérvese el parecido con un Clock Test de un paciente demente.

clock


*colina (nada que ver con la universidad...): Es una molécula esencial para la integridad de las membranas de todas las células y necesaria para el metabolismo de las grasas. La colina también es el precursor de la acetilcolina, importante neurotransmisor (garantiza la transmisión entre las neuronas). La colina se encuentra en alimentos como la yema del huevo, el hígado, luego en las carnes y pescados y en menos cuantía en los granos y las nueces. Una carencia de colina puede subvenir en caso de alimentación parenteral (nada por la boca, solo sueros... como por ejemplo, luego de una operación gastrointestinal importante)

28 comentarios:

Anónimo dijo...

Apretate el ecobio...uno aqui eperando psiconalisi y tu te baja con eta muela bizcongada...

Kubalgie dijo...

hmmm, ¿que era lo que yo quería escribir aquí?

Saludos

Anónimo dijo...

Dios mio!!, conozco alguien asi!!!

Anónimo dijo...

yo tambien...y tiene una barba!

imagine dijo...

"Senti tres toques en la puerta del cuarto, me desperte de un salto. Era abuela acabada de levantarse. Me traia un vaso gigante del cafe con leche que solo ella sabe preparar. Vi en sus ojos cierta alegria...

Fue un sueño...

Anónimo dijo...

Doctor , muy fuerte , triste y preocupante esta maldita enfermedad,mi abuela paterna la tuvo, mi papa a los 75 annos murio
con ella, y te confieso que vivo aterrada y no hay momento de mi vida en el que no piense si yo la padecere (sola-vaya!!) es que se hereda? te juro que por si las moscas empezaria a tomarme el aricept....
Por favor help!!!!!

mitambor dijo...

Bienvenida Imagine, ese sueño me suena...

Anònima: Un buen nùmero de estudios han demostrado que las personas con parientes que han padecido la DA, sobre todo padres o hermanos, tienen un alto riesgo de padecerla.

Pero que conste, en màs del 90% de los casos, la herencia no se ha podido demostrar con todas las de la ley. Todo queda aùn en el terreno de la investigaciòn. Se han identificado cromosomas y genes implicados, pero no hay nada definitivo, que yo sepa...

Solo hay un tipo de Alzheimer, una forma rara de la enfermedad llamada "familiar", cuya herencia està demostrada y que representa menos de un 10% de los casos. Este Alzheimer hereditario es autosòmico dominante (alguien se acuerda?) lo que quiere decir que si uno de los padres presenta el gen, cada hijo tiene un 50% de chances de contraerla.

Vaya, que esperanzas tienes... De todas formas, debes estar alerta sobre todo al aproximarte a los 60-65 (no es comùn que aparezca mucho antes) y estar atenta a la memoria de fijaciòn, que es generalmente lo primero que se deteriora. Si es el caso, pues consulta un especialista, para comenzar lo màs pronto posible un tratamiento.

No sé cuàntos años tienes y no te lo preguntaria por gentileza, pero quizà te quedan unos cuantos todavía antes de que tengas que comenzar a preocuparte. Si es asì, pues quizàs en ese momento ya existan mejores medicamentos. Respecto a la DA, la industria farmaceutica va a millon. El que está en el bombo ultimamente es el Axura...

Anónimo dijo...

Hola Mitambor, me resulta curioso que en tu recopilacion sobre el tema no dejes ni siquiera la inquietante puerta abierta a las emociones; las emociones reinaban para papa Freud.

Tal parece que en las conjeturas contemporaneas, investigaciones y descubriminetos de la genetica sobre esta enfermedad, las emociones han quedado absolutamente desplazadas.

Mi suegra y mi suegro murieron de/ con la susodicha enfermedad y mis modestas observaciones , supermodestas observacion senyalan otras pistas que determinadas geneticamente o no se me antojan relevantes:
Mi suegra se caracterizo, de acuerdo a mis indagaciones 9cuando conoci a la bella morita ya estaba enferma de A.) , durante toda su vida o al menos ante situaciones dificiles para ella, por la negacion recurrente de "la verdad del asunto".
Con mi suegro sucedio otro tanto y a este si pude analizarlo gradualmente , socorrerlo, tratar de comprender, atar cabos, etc.

Para ponerte un ejemplo practico: la perdida de la memoria fue precipitada por la negacion irracional de una verdad dolorosa delante de sus ojos. Viejito ya, se le colo una mujer en la casa que a todas vistas iba detras de lo poco que tenia. Pues el suegro la justificaba hasta cuando la senyora metia a hombres en su casa, se inventaba excusas cuando lo relego a un sofa....etc. Todos estos horrores los negaba asi mismo y todas vista el senyor...y en el ejercicio de enejenarse de lo que duele, se le fue la memoria o casi toda la memoriia y la cordura; gradualmente. Como que por cada autoenganyo el sufragio era un disminuir de su sentido comun, de su memoria, de su cordura.

Esto es en breve -muy en breve- una conjetura tonificada por mi vocacion de dar mucho mucho credito a las emociones. vaya, como contrapartida a tan resonados descubrimientos de la genetica.
Aun caben las preguntas:
de no haber cultivado el habito, durantes todoas sus vidas, de negar la "verdad de los asuntos" mis suegros no hubieran sucumbido a la enfermedad?
Tienen las emociones poder sobre la materia, sobre el DNA?

Se adquiere o se hereda este habito de negar o reprimir lo que duele o molesta o inquieta?

No sere yo la que se encargue de adjudicar al DNA lo que antes no resolvi emocionalmente.
Tengo los mismos ojos de madre, hasta el mismo espiritu alegre, los mismos cachetes, pero sin embargo difiero en muchas cosas de su vision del mundo...y he visto otras cosas.
En fin. saludos desde Miami, Rosie Inguanzo

mitambor dijo...

No seas cruel conmigo Rosie... Yo soy menos "biològico" y màs sensible de lo que imaginas. Pero obviar la naturaleza orgànica de la DA (y por ende, de la hipòtesis genética) serìa poco serio desde un punto de vista cientìfico... o serìa caer precisamente en la negaciòn (de lo irremediable?).

Como ves en la entrada, primero hago una descripciòn puramente etiopatogénica de la enfermedad. Luego me refiero, desde una òptica psicoanalitica, a la manera en que la psiquis se "reajusta" ante las lesiones cerebrales (creeme, hay lesiones). Es cierto que por lo menos a mi me resulta difìcil resumir todas las variantes de emociones que se ponen en juego, no solo en el enfermo, sino en los que lo rodean. Tampoco me referì a todos y cada uno de los mecanismos psiquicos que se pueden manifestar. Hablé de los màs importantes. De hecho, cualquier otro puede aparecer, dependiendo del aparato psiquico de cada cual, incluyendo el que mencionas: la negaciòn.

Respecto al ejemplo de tu suegro, la negaciòn parece efectivamente relacionarse con la DA, posiblemente por su imposibilidad de enfrentar (debido a las deficiencias propias de la enfermedad) a alguien que abusa deliberadamente. Pero también podrìa ser (elucubro) que la necesidad de "adherencia" a esa señora facilitara una cierta "negaciòn de lo negativo". Eso sucede frecuentemente en personas de edad avanzada, que quedan solos, no solo en aquejados de DA.

Ahora, no creo que "la pérdida de memoria sea precipitada por la negaciòn". Digamos que se trata de dos maneras de "olvido" que se superponen y que empeoran el cuadro clínico. La negaciòn pertenece a una categoria de mecanismos de defensa puramente psiquicos que "borran" aparentemente un hecho determinado, como lo son también la represion y la anulacion. La amnesia producida por la DA es a causa de la muerte neuronal. Créeme, se mueren... y desgraciadamente las emociones pueden muy poco.

Cuando te preguntas si las emociones pueden modificar el DNA, entiendo las emociones como producciones afectivas del inconsciente. Esta pregunta remite (sin caer en monismos) a la indisolubilidad del organismo y el inconsciente. Pero esta noche estoy ya fatigado para responderte... Que hablen los Lacanianos!

AH! no estoy tan seguro de que Freud halla sido tan sensible como yo. Pero si sé que el viejo era pesimista respecto a la utilidad del psicoanàlisis en las personas de edad avanzada, justamente en aquellos que presentaban sintomas como los de la DA. Solo en estos tiempos los psicoanalistas se interesan por aplicar la teoria, fundamentalmente en los cuidados de los pacientes dementes en instituciones y en el seno de la familia.

Imagine dijo...

Dr. gracias por la bienvenida y en cuanto al sueño, todos los tenemos, pero quiero pensar que esa triste enfermedad del Alzhaimer los afectados estan sumidos en sueños, o digame una cosa, no se ha descubierto que tienen en sus pensamientos cuando estan asi?

mitambor dijo...

Imagine: Lo que si puedo decirte es que a medida que la enfermedad progresa, los pacientes sufren menos.

Anónimo dijo...

gracias Mitambor por responderme. no soy cruel; tu interes por el psicoanalisis prueba que te atare el intersticio que dejan las emociones. se que el tema pica y se extiende. basicamente te dire que sospecho, sospecho arduamente, dado que estan de moda y muy de moda las teorias que tratan de explicarlo todo a partir de una condicion genetica, hereditaria, fisica etc (al colmo de asemejarse a cultos oscurantistas y solo cuando son aplicados asi, de manera que descartan todo posibilidad a las emociones - me refiero), fijate que no respondiste las preguntas que te/me hago.
corro ...carinyos, rosie inguanzo

Anónimo dijo...

Como sabe que sufren menos? Quien puede medir la medida del dolor?

unaopinionmas dijo...

Trabajo directamente con persones que padecen esta enfermedad y se ha constatado que efectivamente desde el punto de vista del dolor fisico algo pasa con ellos. Quiero decir que muestran, no todos por supuesto pero algunos, una falta de reaccion al dolor fisico. Sin embargo desde el punto de vista de las emociones, del sufrimiento psiquico no estan para nada afectados. Al punto que precisamente cuando las capacidades cognitivas estan fuertemente afectadas o nulas, es el lado emocional, afectivo que aun queda. Es la llamada memoria afectiva, esa queda intacta durante la progresion de la enfermedad. Un ej. simple, una señora me dice que otra persona no le cae bien, que no se siente bien cerca de ella. Segun sus propias palabras `no recuerdo que es lo que me pasó con ella, que es lo que me hizo, pero estoy segura que no me cae bien, no la quiero` Es por eso que hay un slogan un poco cursi pero que viene al caso -El corazon no padece de Alzheimer-
En fin que aun hay misterios relacionados con esta demencia tan expandida en nuestros dias pero lo que es seguro es que son personas con toda una experiencia de vida, con traumas o conflictos no resueltos y todo esto la enfermedad no viene mas que a ponerlo a flor de piel. Al menos es mi experiencia profesional.

mitambor dijo...

Yo también he trabajado en psicogeriatria y he podido constatar que los pacientes dejan de sufrir avanzada la enfermedad (es obvio, es la ùltima manera de protegerse). Esta constataciòn coincide con la de especialistas que cuentan con muchisimo màs experiencia y prestigio que este humilde servidor. Por ejemplo, Gerald Le Goues, quien describe muy bien este fenòmeno llamado Psicolisis.

Este barbaro dice que la psicolisis (mecanismo psiquico "ultimo") va en paralelo a la degeneracion neuronal, que desorganisa el proceso psiquico "normal" con tal de mantener el Objeto del Deseo y la Satisfaccion. La psiquis pasaria entonces por varias etapas:

- La "desmentalizacion": A causa de la DA, las representaciones abstractas son borradas, luego las representaciones de las palabras, el individuo pierde la capacidad de reflexion... entonces, la soluciòn es que el pensamiento se diriga hacia el polo perceptivo: las representaciones de las cosas son entonces lo importante. No es de extranar que en esta fase, las emociones son "a flor de piel" por lo vital que resulta para el paciente la interaccion inmediata con lo que le rodea.

- Segundo nivel: la enfermedad avanza y aparece el "pensamiento desmembrado" que es descrito como una sucesion de ideas imprevisibles, como si estuvieran separadas por "espacios vacios" en el pensar. A este estado el pensar solo se activa por medio de la percepcion pura.

- Tercer nivel: "el pensamiento primitivo" que se caracteriza por el retorno de la halucinaciòn (que no es esa de la psicosis, en este caso seria, digamos, pariente del sueño). La halucinacion primitiva trata de conservar el objeto del deseo como si este fuera todavia "captado" por nuestra percepciòn. Pero es un objeto interno (intrapsiquico), no es real... y siempre es un buen objeto, antiguo en la historia de la persona. Un Buen objeto que lo protege de sufrir.

Kubalgie dijo...

Una de mis experiencias más impresionantes en la Gerontopsiquiatría fue la de una anciana totalmente demente, con agitación psicomotríz extrema y labilidad afectiva que de pronto pudo recitar versos completos, si bien recuerdo, de Schiller. Esta señora había sido profesora de literatura alemana.

Lo más interesante fue que a la que se le ocurrió esa idea (de probar si se acordaba de algún verso) no fue a ninguno de nosotros (los psiquiatras) sino a nuestra especialista en medicina interna!!

Imagine dijo...

Una pregunta: alguien sabe por que esta enfermedad esta tan expandida en nustros dias?

Es preocupante.

Anónimo dijo...

Mitambor y Kubalgie (no sabia que tambien eras medico), los comentarios especializados tiran luz. Insisto con la sospecha (sere pesada), nada especializada, de que estos individuos 'habituados" a enagenarse selectivamente durante toda la vida, caigan atrapados en su propia trampa de distancia-miento.
Trabaje durante 3 anyos con un ninyo autista, rumiando preguntas parecidas. Siento como que el caldo, el potencial de adquirir ciertas enfermedades, esta servido geneticamente o no, pero que se destapan dadas ciertas condiciones...

El habito de enagenarnos no debera conducirnos a mayor lucidez y cordura en la vejez verdad? Que conste que no generalizo; pregunto.

Imagine, no conozco las estadisticas, pero el auge de la enfermedad me remite a la equivalencia en el uso de drogas, a fin de cuentas son maneras de...escapar.

Claro, mi comentario no es especializado. Mi entrenamiento es psicoanalitico, que es prestar atencion a las emociones.

Carinyos, RI

unaopinionmas dijo...

Pienso que es un poco fuerte pensar que el Alzheimer es una manera quebusca el individuo o el sujeto para enajenarse. Soy lo menos biologista que pueda existir pero en lo que concierne al A esta recontraprobado que hay lesiones cerebrales, hay una atrofia cerebral. Los sintomas no estan ahi saliendo de la nada como podriamos pensar con los sintomas obsesivos, histericos, psicoticos que tienen que ver con el psiquismo y no con ningun elemento material ( es mi concepcion ).
En relacion a lo que dice Kubalgie, yo tambien he constatado en mi practica un fenomeno superinteresante y es en relacion con la musica. Personas que tienen la demencia, que no se recuerdan de casi nada pueden sin embargo cantar canciones completas, las letras salen con una fluidez extraordinaria e inclusive las notas musicales para aquellas que tocan algun instrumento. La zona artistica del cerebro por llamarla asi pareciera que se afecta muy poco con la enfermedad. Es por eso que la musica tiene un efecto extraordinario, casi milagroso en este tipo de pacientes.

mitambor dijo...

No conozco tampoco las estadisticas (y realmente no tengo ganas de indagar)pero quizà halla que tener en cuenta el auge de técnicas diagnòsticas, que pueden inflar las estadisticas dignosticando lo que hace unos decenios se escapaba o quizà hipertrofiando la incidencia...

Ahora que me percato de mi desgano a seguir buscando informacion al respecto, me convenzo de que este tema es "pesado", demasiado pesimismo triste... Aspecto que toca de hecho a los que tratamos esta patologia: es la confrontacion a lo inevitable, a la muerte progresiva del espiritu y a la lucha de la psiquis por sobrevivir, aflorar...

Ya tengo listo otro post para oxigenar la atmosfera. Me lo permiten los que estan sentados en el divàn?

Kubalgie dijo...

Y bueno Colega, venga ese Post!

Anónimo dijo...

Si Mitambor, el tema es lugubre. RI

Imagine dijo...

Adelante MiTambor, venga ese otro Post! aunque mi pregunta haya quedado en el aire.

cary dijo...

Sí, mi tambor. estos temas lo que hacen es alimentar el miedo de los hipocondríacos, como una que yo conozco...

Mejor comenta algo de como mejorar la ansiedad y la depresión que son más inmediatas.
Gracias por tu blog.

Anónimo dijo...

Sin sentirme para nada aludida, creo que mi pregunta al dr.acerca de contraer esta enfermedad "via-herencia", debe ser completamente aceptada como un miedo saludable y genuino, como el que pudiera tener la mujer que haya perdido a la abuela y a la madre por cancer de mama por ejemplo, las he visto vivir con el mismo miedo y no creo que se les pueda tildar de hipocondriacas, o si no, que el doctor explique, que es ser hipocondriaco?....

greenquark dijo...

creo que el alzheimer es la enfermedad perfecta cuando uno se vuelve viejo y cagalitroso.....todos sufren menos tu =)) =))

Yvette dijo...

Hay Greenquark no digas eso... no hay enfermedad perfecta para nada.
Yo he leído todos los comentarios y desde mi modesta opinión y experiencia trabajando con personas mayores, pienso que es terrible y super desgastante, yo me pongo triste, me da impotencia, me da coraje, me deprimo... y eso que solamente estoy trabajando muy poco tiempo al día con cada paciente, pero igual en ese ratico, y con la sensibilidad que dios me dio, es suficiente como para pedirle -si es que me escucha- que ni yo, ni ningún familiar mio se enferme de Alzheimer. Me aterra la idea, sobre todo porque no tengo hermanos, y en el país donde vivo llegar a viejo solo es algo parecido a esperar que pase la confronta atravesando el niagara en bicicleta, así que imaginate lo mal que lo pasan y como sufren los familiares de los enfermos, aun dándole los cuidados que se requieren, no me imagino como sea el destino de alguien que no tenga a nadie que haga por uno.
En fin.
Muy interesante este blog. Pido el ultimo. En cuanto este libre el diván avisenme que atravieso el atlántico corriendo.

mitambor dijo...

Yvette, en este divàn caben màs gente que en un camello...